深部浸润型子宫内膜异位症 - 第三代试管婴儿

时间：2017-05-23

　　子宫内膜异位症(内异症)是指有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位，可生长﹑浸润﹑反复出血，形成结节及包块，引起疼痛和不育等。根据中华医学会妇产科分会子宫内膜异位症协作组制定的“子宫内膜异位症的诊断与治疗规范”,内异症的临床病理类型可分为腹膜型内异症(Peritoneal Endometriosis, PEM)，卵巢型内异症(Ovarian Endometriosis, OEM)，深部浸润型内异症(Deep Infiltrating Endometriosis, DIE)，和其他部位的内异症(Other Endometriosis, OtEM)。北京大学第一医院妇科周应芳

　　上世纪初，子宫内膜深部浸润的概念首先被提出来，但直到上世纪90年代才有明确定义并沿用至今。DIE指异位病灶浸润后腹膜深度≧5mm，常侵犯的部位包括子宫骶骨韧带、直肠阴道隔、阴道后穹隆、直结肠和膀胱输尿管等。DIE确切发病率尚不清楚，有学者曾经研究了经手术治疗的连续的132例子宫内膜异位症患者，发现有深部病变的比例高达33%，肠道受累在14% 到 73.3% 。在我国，DIE 尚未引起临床医生的普遍关注，因此，经常被漏诊或误诊。

　　越来越多的证据表明，内异症患者的痛经、深部性交痛和直肠部位疼痛与这些深部异位病灶有密切关系，而与巧克力囊肿关系较小。因此，只做囊肿剥除显然不是彻底治疗。

　　内异症患者出现深部性交痛、经期排便痛，甚至黏液便或血便、慢性盆腔痛(CPP)以及肾积水或直肠狭窄常提示有DIE。盆腔三合诊检查有时可见穹隆蓝结节(14.4%)，或有触痛硬结(43.1% )，若合并巧克力囊肿则包块活动差，子宫多为后位。国外许多医生认为，核磁是诊断DIE较好的方法，但国内由于经验不足，诊断仍有一定困难。术中若发现子宫直肠陷凹消失，提示直肠阴道隔有DIE，也表明局部区域包括肠管、阴道穹隆、子宫颈后方、输尿管和大血管等解剖异常。需要注意的是，巧克力囊肿侧子宫骶骨韧带更容易有DIE。

　　对DIE手术切除是主要治疗方法。腹腔镜手术比开腹手术有优势，但需要有良好的内镜手术技巧。DIE罕见穿透直结肠粘膜，大多数情况下，病变即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需做肠切除术。目前对肠道内异症的处理尽管有较大争议，但是多数学者的意见是如果病变侵犯肠粘膜引起出血，疼痛或梗阻症状则行肠管切除和吻合术，否则可行病灶部分切除，像刮胡子似的切除病灶(shaving operation)，尽量不损伤肠管。

　　子宫直肠陷凹及阴道处的病灶手术时，为了更好地认清解剖关系及组织分界，可令助手站在患者两腿之间，一手将硬性带弯度的举宫器向上举，同时做直肠或/和阴道检查。如果卵巢影响视野可将其暂时缝合到前外侧腹壁上，看清正常解剖后，用穿刺针向直肠侧窝里注入含血管加压素的稀释液体(12u 溶于50ml生理盐水中)，然后用二氧化碳激光、剪刀等分离腹膜粘连，打开盆底筋膜，将直肠游离，进入直肠阴道间隙。此时可继续在镜下，也可在镜下切开阴道后穹窿再转为经阴道手术切除病灶。术中若遇粗大血管出血，可用双极电凝、血管夹或缝合止血。如果切除病灶后发现已达肠粘膜层，要用3/0或4/0 PSD 缝线间断缝合加固肠壁。直肠病变广泛时，可以同时行乙状结肠镜检查，指导医生操作，排除肠穿孔的可能。手术结束前向子宫直肠陷凹内注入冲洗液，再往直肠内灌气，镜下观察子宫直肠陷凹处，如见气泡表明有肠穿孔，需行修补或肠切除吻合术。美国的Harry Reich喜欢用直肠环型切割吻合器修补小的破损，简单易行，效果可靠，但费用较高。

　　直肠或子宫直肠陷凹粗糙面不必再腹膜化，因为已有数篇报道认为再腹膜化没有必要，还会促进粘连形成。我们在此类手术后习惯在子宫直肠陷凹粗糙面放置一块可吸收止血纱布。Nezhat等[19]对185名妇女做了此类手术，其中80例子宫直肠陷凹完全封闭，175例患者腹腔镜手术成功并于术后24小时出院，9例发生肠穿孔、1例行部分肠管切除术者于术后2-4天出院。手术时间55-245分钟不等。185例中174例术后随访1-5年，中度到完全疼痛缓解者162例(93%)。13例(8%)需二次手术，4例需3次手术，12例(7%)术后疼痛持续存在或加重。

　　近年来，人们开始关注保留神经的异位病灶彻底切除术(nerve-sparing complete excision)，可能会减少神经损伤带来的膀胱潴留和大便干结等，但是需要手术医生有高超的技巧。必须强调，没有经验的腹腔镜医生，或者是不熟悉肠道及泌尿道手术的妇科医生不要贸然试着切除深部浸润型异位病灶或重建子宫直肠陷凹，否则出现大的并发症可能在所难免。我国妇科医生大多数缺乏手术经验，不敢或不愿做这些手术然而，燃而，这些部位的异位结节若不切除疗效往往较差，所以，对直肠阴道膈内异症的手术治疗已经成为一个摆在妇科医生面前急需解决的问题，相信妇科医生与肠道外科医生联手手术是以后发展的方向。

　　膀胱DIE根据病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。输尿管病理上可分为外在型(extrinsic)和内在型(intrinsic)两种类型，两者发生比例大约是4比1。前者多为盆腔内异症直接蔓延压迫输尿管， 后者指内异症侵入输尿管肌层甚至粘膜致管腔阻塞。内在型输尿管内异症虽不多见，但诊断明确时几乎半数患者肾功能已丧失。输尿管内异症治疗推荐术前行膀胱镜下输尿管插管并留置，术中根据病变情况以及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。若膀胱镜下放置D-J管失败，提示患者输尿管梗阻严重，多为内在型输尿管内异症，建议由泌尿科医生进行手术。对这些患者需要切除病变输尿管后行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱植入术。

　　DIE已成为妇科医生面临的急需解决的问题之一，然而，由于该类手术损伤发生风险大，对技术要求较高，我国妇科医生大多数又缺乏手术经验，一般不敢或不愿做这些手术。相信妇科医生与肠道外科或/和泌尿科医生联手手术是以后发展的方向。